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氨基糖苷类有一类“古老”的代表药物,最早的链霉素和庆大霉素。在上世纪七八十年代,这几种药物和它们的衍生物,就像现在的左氧和三代头孢一样,是临床上抗菌的中坚力量。
不过后来发现这类抗生素都有严重的耳毒性,会摧毁耳神经。尤其是对神经正处在发育阶段的孩子,毒性更甚。所以一经证实,氨基糖苷类就以极快的速度退出了一线用药阵营。
在大三甲,因为医疗资源充足,为了用药谨慎,它们几乎绝迹。而在偏远点的乡镇,资源不够,像庆大霉素这样好用又便宜的药物还是会时不时地拿来做主攻药物。
当然,因为其副作用的存在,儿科和孕妇依然是它们的禁忌。
现场在座的都是在大城市工作了十多年的专家,用惯了头孢、喹诺酮、糖肽(万古)和碳青霉烯(泰能),早就把氨基糖苷类放在了犄角旮旯里,想不起来了。
突然被人提起,多少有点坐在家庭聚会的餐桌上忆苦思甜的感觉。
只不过现在负责忆苦的是年纪最小的祁镜,那些上了年岁的中老年专家们反倒成了只顾着思甜的人了。这让他们心里非常别扭,一时间不知道该说些什么好。
其实在yuenan,氨基糖苷类的地位也不高。安全的头孢和大环内酯也不算贵,完全可以替代。
细想想祁镜说的也不无道理,病人已经到了这一步,按疾病的发展速度,能不能熬过这段休克期都说不定。即使日后抗感染抗休克成功,听神经的损伤也很难恢复。
对于这点,那些见惯了脑膜炎的专家们比谁都清楚。
可现在真到了选药的地步,他们还是退却了。毕竟手里没有药敏证据,不选四环素而选氨基糖苷类,这说不过去。以后一旦被家属找上门,法庭可不会管那么多,该怎么判就是怎么判。
“氨基糖苷类,先撇开耳毒性不谈,它们对肾脏也有相当大的负担。”专家c对祁镜的这个建议持保留意见,“病人肾脏可不太好啊。”
“至少王贵现在还能耐受,所以我把它放在了首选。”祁镜想了想说道,“要是不考虑这方面,单单以效果来看的话,氨基糖苷类的顺位没那么高。”
祁镜的理由很牵强,几个专家纷纷摇头。
他们在传染病学上的造诣并不比重生前的祁镜低多少,都是几十年熬出来的水平,对抗生素的运用更是得心应手。乱拳可能在诊断上打死老师傅,但在临床治疗上行不通。
经过了短暂的惊讶和冷场,老师傅们开始反击。
专家a往嘴里灌了两口茶,淡淡地说道:“氨基糖苷类里庆大霉素那一系抗菌谱倒是挺广的,但也依然有诸多限制。我记得它们主治疗革兰阴性菌,对厌氧菌更是无效,对比下来还是头孢拉定和四环素更好。”
这是个非常好的切入点,在对方自诩的药效和用药限制上动刀。
不过祁镜早就有了备选方案,他本来想用的就不是什么常见药物:“首先猪链球菌是兼氧菌并非厌氧菌,氨基糖苷类可以发挥疗效。其次,氨基糖苷类里也有应付革兰阳性菌的药物。”
“有吗?”
“没什么印象。”
“这都多久没用氨基糖苷了,谁还记得那么清楚。”
“是奈替米星吧。”这时黄玉淮开了口,“确实是个很少见的药物,平时革兰阳性菌虽然病程凶猛,但大都有完克的药物存在。在以对付阴性菌为主的氨基糖苷家族里,奈替米星确实不够亮眼。”
“黄老觉得我这个建议如何?”祁镜笑着问道。
黄玉淮拿笔的手停在一边,没有要落笔的意思:“我觉得不怎么样。”
作为上一世的恩师,即使祁镜靠着重生硬生生拉近了十几年的差距,还是觉得自己有非常多的不足。尤其在用药经验和对药物的认识上,他知道自己还有很长一段路要走。
当然在奈替米星上,祁镜有自己的考虑:“是不是因为奈替米星很难监测血药浓度?”
“你知道?”
黄玉淮有些惊讶,先不说会有多少人认识奈替米星,药物进入人体后专走那条路可不是一个年轻人能了解的。而且这家伙竟然在知道这个的情况下,还建议用它......
有问题!
“你知道奈替米星的血药浓度很难监测,没法监测浓度就无法预估对肾脏的影响。这是肾功能不全病人的禁忌,你为什么还要用它?”
“首先它是块敲门砖,或者说是侦察兵。”祁镜笑着说道,“因为用药次数少,作用机制也和前身庆大霉素不同,所以几乎不会有耐药性。如果它无效,那就大大缩小了耐药范围,为后天的大决战做准备。”
如此清奇的用药思路,又一次让会场沉寂了下来。黄玉淮也没想到祁镜竟然考虑到了这一次用药失败的情况,为了确定最后的胜利,宁愿牺牲掉眼前的胜利。
不过祁镜的观点太过独到,会议上依然有许多不同的声音。
尤其专家a对四环素类的药物非常有信心:“祁医生充分阐述了奈替米星的优点,但它的缺点也非常突出。我们现在是在选药,而不是做对比。最后选定的药物要足够优秀才行,比起奈替米星,我没看出四环素类抗生素差在哪儿。”
“四环素类......”祁镜叹了口气说道,“奈替米星比四环素类强就强在耐药性少,而且我敢断定,四环素耐药的可能性在90%以上。”
“啊?”
“孩子,可不能乱猜啊。”
“你怎么就能断定四环素类耐药?”
“这不是明摆着嘛。”祁镜起身敲着墙上投影出的王贵行径路线,说道,“他们夫妻这一次去的是哪儿?yuenan北方!yuenan北方现在在流行什么?霍乱!对于yuenan这种国家,霍乱用什么药最好?”
接下去不用祁镜再说,众人已经得到了答案。
“诺氟沙星、环丙沙星、头孢、四环素、多西环素......”
在yi情泛滥得不到有效控制的当下,抗生素的广泛使用在所难免。诺佛沙星和环丙沙星都是三代喹诺酮,四环素、多西环素都是四环素类,是治疗霍乱一线药物,用量更是可想而知。
以这个态势,完全可以认为yuenan北部的细菌已经有了这些药的耐药性,而且之前林荣的用药已经证明了这一点。
“这......”
“怎么把yuenan的yi情给忘了,这要是联系在一起,确实很有道理啊......”
祁镜这番话彻底打破了选药的格局,至少四环素类退出了竞争。剩下的头孢也因为救治霍乱的关系,成不了黄玉淮的首选。
一次性把两个待选药物全部否掉之后,新的问题出现了:“你认为用奈替米星配阿奇霉素?”
祁镜想了想,点点头:“我觉得没什么问题。”
黄玉淮听了他的答案,脸上神色阴晴不定,最后摇摇头说道:“不行,阿奇霉素和奈替米星只能选一个,另一个位置得留着。”
这句话只有简单的20多个字,算上标点符号都不过30,但信息量非常巨大。
整张长桌边因为各自级别和理论基础的原因,对这句话的理解分成了三个不同的层次。
高健、胡东升和纪清自然是最低的级别,以为黄玉淮心里已经有了心仪的药物。而到了其他专家的耳朵里,就成了阿奇霉素和奈替米星之间有什么用药禁忌,所以只能二选一。
只有祁镜的想法和他们不同,不过依然没有完全弄明白其中的道理:“是因为给药途径?”
黄玉淮听后微微一愣,再抬头看看周围,似乎除了他以外还没人意识到这两个药物的一个重要特性。经过刚才的诊断,到后来的用药筛选,再到现在对于给药途径的质疑,他不得不承认祁镜确实是棵绝佳的好苗子。
至少在传染病学方面,这孩子的基础知识量和各方面的思路都是一流水准。
这个年纪想达到这个高度,肯定需要长年累月的钻研和积累,文献、病例都不能少。或许别人还在读大一的时候,这小子已经开始接触临床了吧。
黄玉淮在心里感叹了两声,便回了一句:“确实是给药途径。”
一少一老,一问一答之间看似交待了个问题,但话进了别人的耳朵里却像什么都没说一样。
给药途径?
王贵已经感染性休克,那说明细菌和细菌毒素已经入血,这时候都是静脉滴注最为靠谱。难道静滴有什么不妥的地方吗?还是对病人的身体有负担?
“当然不是!”黄玉淮用笔敲了敲手边的茶杯,淡淡地说道,“你们是不是都熬夜熬糊涂了?旁边三个小崽子或许懂得少些,但你们都是一线大主任,不应该不知道这两个药进不了血脑屏障吧?”
“奈替米星确实不太知道,但这个阿奇霉素似乎......”
“都是被这耐药给害的,平时脑膜炎都用头孢和喹诺酮,正常情况下进不了大脑,却可以在脑膜炎的时候进去发挥效果。可是绕过了耐药抗生素,却让我们顾头不顾腚,阿奇霉素进不了血脑屏障,永远都进不去。”
“难道奈替米星也进不去?”
祁镜坐在一旁摇了摇头:“氨基糖苷类里只有阿米卡星能进去,其他都进不去。而且阿米卡星进入大脑后浓度也没多少,如果只是静滴的话,对脑膜炎来说确实鸡肋了一些。”
“你知道你还选?”
祁镜解释道:“这不是有鞘内注射嘛,直接把药物打进脑脊液,强迫抗生素进入大脑不就行了?”
这正是祁镜觉得奇怪的,在他看来鞘内注射明显是个不错的方法,不知道黄玉淮为什么要否定。
“黄老,你应该考虑过鞘内注射吧?”
“考虑过,不过我想了想还是觉得不太好。”黄玉淮说道,“我以前遇到一个猪链球菌病人,也是用的鞘内注射给药。但因为药效不够强,最后诱发了颅内压升高,脑疝,死亡。”
祁镜点点头。
现在看来黄玉淮是想分两条路走,一条透过血脑屏障进入大脑,治疗脑膜炎。而另一条则在血脑屏障外,围攻血液里的细菌。
“阿奇霉素和奈替米星之间,我还是选奈替米星。”祁镜说道,“原因我之前也说了,现在病人的肾脏还能用,等过了一段时间真到了需要奈替米星的时候,说不定他的肾脏已经不行了。”
其实他得出这个结果也是无奈之举。
面对多重耐药+最强药物组合失效的情况,他实在有些巧妇难为无米之炊的感觉。
在重生前那会儿,国内已经有了不少新的抗生素出现。不管是药物作用机制还是药效强度,都要比老药来的可靠。
再看看现在摆在面前的药物,颇有种小米加步枪的感觉。
比如替加环素,药效非常强劲,对复杂性感染有非常好的抑菌效果,但轮到国内上市的时候已经是2012年。还有利奈唑胺,不仅可以对抗耐万古霉素的细菌,更是对付呼吸道感染和血液感染的一线药物,但国内就算出现仿制药也得等到2015年原厂失去专利以后。
其次的还有达托霉素,抗菌谱和万古霉素相仿,但却能对付多重耐药性极强的阳性菌,是这方面的首选药。但该药直到03年也就是去年,才刚在米国通过fda,而到国内上市也得十多年之后了。
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