484.转折

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（今天是脑梗，正文明天看）

基本概念及分型：

◆是因脑局部供血障碍导致的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。

◆按发病后随着时间演变的规律分为3型：

◇完全性卒中：症状体征6小时内达到高峰，症状持续一段时间不变；

◇进展性卒中：症状体征在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重；

◇可逆性缺血性神经功能缺失：症状体征持续24小时以上，可在3周内恢复；

◆临床分型：

◇血栓形成性脑梗死：占缺血性脑卒中的40%。

◇栓塞性脑梗死：占缺血性脑卒中的20-30%。

◇腔隙性脑梗死：占缺血性脑卒中的15-30%。

◇分水岭梗死：占缺血性脑卒中的10%。

◇其他原因脑梗死：占缺血性脑卒中的包括凝血障碍、链状细胞病、肌纤维结构不良、药物滥用引起的血管收缩等。

◇原因不明性脑梗死。

病因机制：

◆血栓形成性脑梗死：

动脉壁损伤（动脉粥样硬化及各种动脉炎如大动脉炎、结节性动脉周围炎、sle等）、血液成分改变（如血小板增多、红细胞增多等）导致血粘度增加、血流动力学异常（如血流缓慢、血流量减少等）→脑动脉官腔狭窄→血流缓慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

◆栓塞性脑梗死：各种栓子（以心源性栓塞最常见）脱落→进入血管（以大脑中动脉多见）→阻塞血流刺激血管壁而发生脑动脉痉挛→脑局部缺血、功能缺损症状。

◆腔隙性脑梗塞（指发生于大脑深部的小型软化灶）：高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管样变性→微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死→临床症状。

◆分水岭梗死：多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞→相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血→症状较轻的临床表现。

病理及病理生理变化：

1超早期（发病1-6小时内）-细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化；病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带（有侧支循环存在、损伤

细胞有可逆性，治疗后可可恢复功能，此期治疗是成功的关键，此6小时内为有效再灌注时间窗，超过后可出现再灌注损伤，故

超早期治疗非常关键）；2急性期（发病6-24小时内）-细胞肿胀、缺血改变；3坏死期（发病24-48小时内）-细胞变性坏死、脑

组织肿胀；4软化期（发病3天-3周内）-液化变软；5恢复期（发病3-4周）-形成胶质瘢痕、中风囊。

临床表现：

1、不同亚型脑梗死的临床表现：

血栓形成性脑梗死：

◆临床特点：多有高血压、糖尿病、心脏病、tia或中风病史，多急性起病，在数小时内发展到高峰。大面积更死者可出现对侧完

全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。

◆诊断线索：1发病年龄多较高；2多有动脉硬化及高血压；3发病前多有tia；4安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状；

5症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；6患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显；7脑脊液多正常。8ct检

查早期正常，24-48小时候可出现低密度病灶。

梗塞性脑梗死：

◆常突然起病、症状迅速达到高峰；

◆有风湿性心脏病或急性心肌梗死等相关病史；

◆心电图检查多有心房纤颤；

◆颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定板块等；

腔隙性脑梗死：

◆单纯运动性：多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。

◆单纯感觉性：多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失（或感觉麻木）。无运动及小脑异常表现。

◆感觉运动性：在身体3个部位中至少2个部位（面或上下肢）同时出现感觉及运动异常。可出现伸舌偏斜或构音障碍。

◆共济失调轻偏瘫：同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。

◆构音不良手笨拙：严重的构音障碍、手笨拙及共济失调，面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及babinski征阳性。

分水岭梗死：

◆部位：相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。

◆临床特点：症状轻、恢复快、无意识障碍。1皮质前型：大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉

障碍，无面及舌瘫，可有情感障碍、强握反射及局灶癫痫，主侧有失语，双侧有四肢瘫等；2皮质后型：大脑中、后动脉分水岭

区域，位于顶、枕、颞交界区，偏盲常见，偏瘫轻微或无，情感淡漠、记忆力降低。3皮质下型：大脑前、中、后动脉与大脑中

动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或（和）感觉障碍、不自主运动等。

◆诊断线索：包括：1病史中有全身血压下降的证据；2多在由坐位或卧位变为直立位时起病；3病史中反复出现一过性黑蒙；

4颈动脉检查发现有高度狭窄；5影像学检查发现符合分水岭区梗死的变现。

2、不同血管分布区域脑梗死的症状：

颈内动脉闭塞综合征：

◆病灶侧单眼一过性黑蒙或horner综合征；

◆三偏症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。

主侧半球受累可有失语。

中动脉闭塞综合征：

主干闭塞：三偏症状；可有意识障碍；主侧受累有失语。

皮层支：1上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失，面及上肢重于下肢；2下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。

深穿支：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。

大脑前动脉闭塞综合征：

主干闭塞：1对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫，上肢轻；2尿潴留或尿急；3精神障碍、强握及吸吮反射；4失语；

皮层支：1对策下肢远端为主的中枢瘫伴感觉障碍；2对侧肢体短暂性共济失调、强握反***神症状等；

深穿支：对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫；

大脑后动脉闭塞综合征：

主干闭塞：三偏症状、失读症及丘脑综合征（表现为对侧感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏、轻偏瘫、舞蹈、手足徐动、震颤等椎体外系表现）。

皮层支：同向偏盲或象限盲。

深穿支：

红核丘脑综合症（病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样运动、对侧感觉障碍）或丘脑综合症；

weber综合征（同侧动眼神经麻痹、对侧中枢性偏瘫）；

be综合征（同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动）。

椎基动脉闭塞综合征：

主干闭塞：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束征、小脑症状（如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫换、肺水肿、消

化道出血、昏迷、高热等）。

基底动脉尖综合征：1以中脑损害为主要表现的综合征如眼球运动机瞳孔异常（动眼神经麻痹、眼球不能上视、瞳孔调节迟钝

等）；2意识障碍；3对侧偏盲或皮质盲；4严重记忆障碍等。

中脑支闭塞：

中脑腹侧综合征（weber′ssyndrome）或benediklt综合征。

脑桥内侧部综合征（foville′ssyndrome）：同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫。

脑桥外侧部综合征（millard-gublersyndrome）:展、面神经麻痹、对侧肢体瘫、

脑桥支闭塞：展、面神经麻痹，对侧肢瘫。

小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：

延髓外侧部综合征（wallenberg′ssyndrome）：表现为：1眩晕、呕吐、眼震；2同侧面部及对侧半身感觉障碍；3共济失

调；4暗哑、吞咽困难、咽反射消失；5同侧霍纳氏征。

◆闭锁综合征（双侧脑桥基底部梗死）：意识清楚、四肢瘫换、不能讲话及吞咽、能以目示意。

小脑梗死：

因小脑上、下动脉闭塞所致。眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。也可出现脑干受压及颅内压增高

症状。

辅助检查：

血液生化检查：可发现血糖、血脂等异常情况。

心电图、超声心动图：检查心脏情况有无栓子及其病变情况。

脑ct或mri：可明确卒中性质及部位等相关情况。

诊断要点：

突然起病。

脑局灶症状、体征并持续24小时以上。

有tia、中风病史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等高危因素。

ct：24-48小时后显示低密度病灶（2-3周出现“模糊效应”不能显示，需强化后才可显示），mri可早期显示病灶及小病灶、后颅凹病灶。

治疗措施：

1、治疗原则及各类型脑梗死的特殊治疗方法：

急性期治疗原则：

超早期治疗：溶栓。

针对再灌注损伤综合保护治疗。

个体化治疗原则。

整体化治疗观点及早期康复治疗。

对卒中危险因素的干预性处理。

一般治疗：

常规建立静脉通道：输注生理盐水或林格液以维持正常的血容量。

控制血糖：对有糖尿病者应给予胰岛素短期治疗。

通畅气道、改善通气：2-4l/min吸氧，禁忌高浓度吸氧。

防止感染、控制体温：发生感染者应及早选用广谱抗生素治疗，体温高者应将降至37.5c以下。

维持水电解质平衡：根据病情调整。

调整血压、维持平稳：

缺血或出血性卒中发生后血压增高一般不需要紧急治疗，发病3天内多不用抗高血压药（但有心肌梗死、梗死后出血、合并高血

压脑病、合并主动脉夹层、合并肾衰或心力衰竭者除外）。

缺血性卒中需立即降压治疗的适应症有：收缩压〉220mmhg、舒张压〉120mmhg或平均动脉压〉130mmhg；需要溶栓者应将

血压严格控制在收缩压〈185mmhg、舒张压〈110mmhg。

出血性卒中：应积极控制血压。有高血压史者平均动脉压〈130mmhg以下（刚手术者营〈110mmhg〉；如收缩压180mmhg、

舒张压105mmhg暂不降压；如收缩压〈90mmhg应给予升压药物。

平均动脉压=收缩压+1/3收缩压与舒张压之差；

或平均动脉压=（收缩压+2倍舒张压）/3。

高颅压治疗：包括：

头部抬高20-30度；

保持良好体位避免颈静脉压迫；

避免静脉内输注含糖溶液或和低渗溶液；

维持正常体温；

渗透压治疗：〖如10%甘油盐水500ml/d静点或甘露醇0.25-0.5g/kg静点，4-6次/日，血浆渗透压〗310mosm/（kg.h2o）可加入

速尿静点〗；

气管插管保持正常通气等。

癫痫发作：同癫痫一般治疗。

各类型的特殊治疗：

血栓形成性脑梗死：首选溶栓治疗（发病6小时内），不适合溶栓者首选抗血小板制剂。

栓塞性脑梗死：首选抗凝治疗。

腔隙性脑梗死：首选改善红细胞变形能力的药物如己酮可可碱等。

分水岭梗死：禁用降压药物、慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物如扩容药物、中药等。

其他原因：首选针对病因治疗。

2、超早期溶栓治疗：

治疗目的级适应症：

治疗目的：溶解血栓、迅速恢复梗死区的血液灌注，较少神经元损伤。争取在发病6小时内实施治疗。

适应症：1年龄〈75岁；2无意识障碍者；3发病6小时内，进展性卒中12小时内；4治疗前收缩压〈200mmhg或舒张压

〈120mmhg；5ct排除脑出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现（证明在超早期）；6排除tia；7无出血症状及出血素

质；8患者及家属同意；

治疗方法：

尿激酶（uk）100-150万u+5%gs或ns静脉点滴，30分-2小时滴完，治疗后前24小时内不能使用抗凝药或阿司匹林。24小时

rt-pa：0.9%mg/kg，最大量〈90mg，宜在发病后3小时内进行。

禁忌症：

1tia或症状轻微者及卒中迅速好转者；2脑实质出血或蛛网膜下腔出血、占位效应、水肿、肿瘤；3两次降压治疗后血压仍高

于185/110mmhg；4在过去14天内有大手术和创伤；57天内进行过动脉穿刺；6有活动性出血者；7病史中有血液学异常以及

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