513.权

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（贴个外科医生的内功心法，今天夜班，我代了个老总班，估计这一晚不太平，正文不定时覆盖，最晚不超过明天中午，见谅，手术室去了~~）

围手术期补液（上）

（一）水的代谢

人体内的体液通过四种途径排出体外。

1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500ml。每日尿量至少为500ml，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15ml尿能排出1g固体废物。

2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500ml。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1c，从皮肤丢失的水份将增加100ml。

3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400ml。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200ml，其中绝大部分重吸收，只有100ml左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。

以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。

正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500ml。这些水份主要来自饮水1000—1500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份（内生水）约200—400ml。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000ml就是最低生理需要量。

（二）电解质

1、钠离子（na+）：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。

2、钾离子（k+）：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

3、氯离子（cl-）：细胞外液主要阴离子。

4、碳酸氢根离子（hco3-）：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，cl-和hco3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失cl-时，hco3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致cl-增多时，hco3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500ml，10%氯化钾20—30ml，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500ml。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

（三）渗透压

正常血浆渗透压为300mosm/l，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：1下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。2肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。

（四）酸碱平衡

正常血液ph为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：1血液缓冲系统：最重要的缓冲对是hco3-/h2co3二者之比为20/1；体内产酸多时，由hco3-中和；产碱多时，由h2co3中和。2肺调节：通过增减co2排出量来调节血中的h2co3浓度。当h2co3浓度增高时，呼吸加深加快，加速co2排出；反之亦然。3肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠h+与na+的交换，和nahco3的重吸收；b分泌hn4+以带出h+；c直接排出h2so4和hcl等。

二、体液失衡

（一）脱水

1、高渗性脱水：因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：1轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%；2中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；3重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/l，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。

2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：1轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；2中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；3重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/l，中度血钠小于130mmol/l，重度血钠小于120mmol/l。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。

3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：1轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；2中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；3重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。

（二）低血钾

血清钾低于3.5mmol/l为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。

低血钾的临床表现：1中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；2消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；3循环系统症状：心律失常，心电图变化（t波低平或倒置，出现u波）。

低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

（三）高血钾

血清钾高于5.5mmol/l为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。

高血钾的临床表现：1四肢乏力，重者软瘫；2皮肤苍白，感觉异常；3心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。

（四）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。

代谢性酸中毒的临床表现：1呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；2精神萎靡，头晕，嗜睡；3心跳加快，血压偏低；4化验检查：ph小于7.35，hco3-下降，尿呈酸性。

代谢性酸中毒的治疗：1处理原发病，消除引起酸中毒的原因；2轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；3重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（ml）=（24-血测得hco3-值）x体重（kg）x0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

（五）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内hco3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。

代谢性碱中毒的临床表现：1呼吸变慢变浅；2头晕，嗜睡；3心律失常，血压偏低；4手足抽搐。

代谢性碱中毒的治疗：1处理原发病，消除引起碱中毒的原因；2轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；3重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

三、补液

（一）制定补液计划

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：1估计病人入院前可能丢失水的累积量；2估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1c，每千克体重应补3—5ml液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；3每日正常生理需要液体量，以2000ml计算。

2、补什么？根据病人的具体情况选用：1晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；2胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；3补充热量常用：10%葡萄糖盐水；4碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

3、怎么补？具体补液方法：1补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；2补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

（二）补液原则

1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。

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4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

（三）安全补液的监护指标

1、中心静脉压（cvp）：正常为5—10cm水柱。cvp和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；cvp增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；cvp正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高，cvp不变，为血容量不足；若血压不变，而cvp升高，为心功能不全。）