517.压力

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腰椎间盘突出症（lumbardisiation）是临床常见病。

随着人们工作和生活方式的改变，腰椎间盘突出症发病有增多趋势，而且越来越年轻。据统计约85~90%的腰椎间盘突出症患者经过积极适当的非手术治疗均可获得较满意的恢复。以下就腰椎间盘突出症非手术治疗进展进行综述。

1卧床休息

腰椎间盘压力以坐位最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间盘韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供应，使损伤纤维环得以修复;有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退;避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。翟浩瀚等将53例腰椎间盘突出症住院治疗患者进行对照研究，随机分成试验组和对照组，试验组采用综合治疗并要求在治疗期间卧床休息，对照组采用综合治疗，不作绝对卧床休息要求，治疗时间为3周。试验组优良率为84%，对照组优良率为24%。结论试验组的疗效优于对照组，认为卧床休息是非手术综合治疗腰椎间盘突出症的一项重要治疗方法，能有效提高治疗效果。胡有谷认为卧床时间最好不短于3周。研究表明，卧床4d后突出的椎间盘可获得稳定状态，与卧床7d的效果没有明显差异。长期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。因此，绝对卧床最好不超过1周。

2牵引治疗

牵引治疗腰椎间盘突出症有显著效果，是非手术治疗腰椎间盘突出症的首选方法。牵引的主要作用机制为:1缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸;2使椎间隙增宽，有利于突出物部分回纳，减轻对神经根的机械刺激;3椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或消失;4松解神经根粘连，改善神经的感觉和运动功能;5快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间。根据牵引力的大小和作用时间长短，腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。陈庆法将腰椎间盘突出症患者1880例随机分为快速多方位牵引治疗组（快牵组）和常规组（慢牵组），每组各940例。结果两组的总有效率的差异无统计学意义（p>0.05）;但快牵组显效率为83.19%，慢牵组为42.77%，两组差异有统计学意义（p

3手法治疗

手法治疗腰椎间盘突出症具有疗效显著，经济而无副作用，病人易于接受等特点，是非手术治疗腰椎间盘突出症的一种主要方法。手法治疗的作用有以下几方面:1调整脊柱顺应性，松解肌痉挛;2改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫;3纠正小关节错位及滑膜嵌顿;4松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收;5改善血液循环，促进损伤修复。6镇痛及提高组织痛阈;7促进椎间盘的自然吸收。江涛将常见手法大概分为:1牵引法、2旋转法、3侧卧斜扳法、4屈伸折项法、5拔伸牵抖法、6其他如点穴、揉、提扳、顺筋、理筋、滚捏等辅助手法。庄建光等将280例腰椎间盘突出症患者随机分为观察组150例，对照组130例。对照组采用中药熏蒸加牵引治疗，观察组在对照组治疗方案基础上进行手法推拿治疗，结果观察组有效率95.33%;对照组为77.69%。经统计学处理观察组疗效明显优于对照组（p

4针灸治疗

针灸治疗腰椎间盘突出症多与其他疗法相配而用，其治疗方法有单纯针刺、针灸并用、粗银针、电针、热针、水针、穴位埋线、穴位埋药、刺络拔罐、耳针、眼针、手针、腕踝针及小针刀等。其机制在于改善微循环、消除炎性介质、抑制伤害信息的传导，缓解痉挛，减轻或消除神经炎症水肿。何兴伟等将78例腰椎间盘突出症患者随机分为温针灸组（简称试验组）、单纯针刺组（简称对照组），各39例。对照组取肾俞、命门、腰阳关、委中等穴，试验组在与对照组取穴相同基础上给予命门、腰阳关、委中加用艾条温针灸，以患者自觉有温热感沿针体传入穴位深层为度。结果试验组总有效率为94.9%，明显优于对照组的71.8%（p

5物理治疗

物理疗法治疗腰椎间盘突出症一般是作为辅助治疗手段来采用。目前常用的物理疗法有超短波、微波，低频脉冲电疗、电脑中频电疗等。短波、超短波、微波等高频电疗，其作用可改善深部组织血液循环，减轻水肿，促进炎症代谢产物消除，缓解血管痉挛，常用于腰椎间盘突出症的急性炎症期。低频脉冲电疗、电脑中频电疗，可刺激感觉神经和运动神经，达到镇静、止痛，促进神经功能恢复，软化瘢痕松解粘连等作用，多用于腰椎间盘突出症恢复期的治疗。物理因子对其疼痛的作用机制:（1）减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动;（2）干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入;（3）增加正常的抑制性机制的活动;（4）影响大脑皮质对感觉信息的分析，或从较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”。李自强等用牵引加微波治疗腰椎间盘突出症78例，牵引加微波治疗后腰椎功能改善优于单纯牵引治疗，2组治疗后评分均与其治疗前评分值差异有显著性意义（p

6药物治疗

腰椎间盘突出症的药物治疗包括中药治疗、西药治疗、局部药物治疗等。中药内服多从祛风止痛、散寒祛湿及活血化瘀辨证施治。其治疗机制包括镇痛作用、抗炎作用、抗粘连作用、改善微循环作用、类激素样作用、使突出的椎间盘萎缩的作用。西药内服则以解热消炎镇痛、营养神经等对症处理为主，常用阿司匹林、乙酰水杨酸类药、维生素b1、维生素b12等。局部治疗包括中药薰蒸疗法、外敷、膏药外贴和离子导入等。冯德荣等用复方丹参加地塞米松静滴治疗腰椎间盘突出症63例，结果治愈率及治愈良好率和常规组比较差别具有显著性意义（p

7运动疗法

腰椎间盘突出症患者常存在腰背肌和腹肌的减弱，影响了腰椎的稳定性，是腰痛迁延难愈的原因之一。因此，临床上应重视腰背肌和腹肌的锻炼，只有腹肌与腰背肌保持适当平衡，才能维持良好姿势及保持腰椎的稳定。陈裔英等采用腰背肌训练加牵引治疗腰椎间盘突出症，结果腰背肌锻炼加牵引组治疗后腰椎功能改善优于单独牵引治疗组，两组分别进行治疗前后评分比较，显示有非常显著性差异（p0.05），差异无显著性意义;治疗后3组与1、2组对比（p

8封闭治疗

苏忠寿认为封闭疗法对神经系统有保护、镇痛、消除炎症及液体剥离等作用。该法包括腰部硬膜外腔封闭、骶管封闭、椎间孔神经根封闭、局部痛点封闭等。局部封闭、神经根阻滞麻醉及硬膜外封闭等可使药液直达病所而起治疗作用。常用药物有局麻药、激素及活血化淤类中药等。

9介入治疗

微创介入治疗腰椎间盘突出症具有损伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、安全可靠、疗效显著等优点，是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法。黄孝英将腰椎间盘突出症的介入治疗总结为以下几种:1化学溶核术（l）包括胶原酶化学溶核术和臭氧化学溶核术、2经皮椎间盘切除术（pld）、3经皮激光椎间盘减压术（pldd）、4椎间盘内电热疗法（idet）、5髓核成形术（np）、6内窥镜下椎间盘切除术（med）。

12国外治疗研究近况

12.1基因治疗基因疗法是把目的基因转导至靶组织内，获得目的基因表达、合成的mrna和蛋白质，产生的表达产物能抑制病变发生或促进受损组织修复。基因疗法成功的关键是如何把目的基因通过合适的载体转导至靶细胞内。基因疗法主要有直接基因疗法和间接基因疗法两种方式。nishida等分析了以腺病毒为载体的基因疗法治疗椎间盘退变的可行性。wehling等研究了间接基因疗法治疗椎间盘疾病的可行性及其优点。

12.2细胞因子治疗由于细胞因子具有促进细胞合成蛋白多糖、抑制细胞凋亡的作用，因此可调节和恢复椎间盘退变中细胞外的基质代谢。生长因子是治疗椎间盘退变潜力最大的一类蛋白质，如tgf、egf、fgf、igf-1、bmp等。masuda等发现bmp-7生长因子具有促进椎间盘蛋白多糖合成和延缓椎间盘退变的作用。

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12.3组织工程治疗组织工程化椎间盘组织的体外构建近年来发展迅速，大致经历了自体或同种异体的椎间盘组织移植、同种异体的单纯椎间盘细胞移植、体外构建的组织工程化椎间盘回植三个阶段。gruber等研究将体外培养的自体椎间盘细胞回植技术。sakai等首次将bmsc作为椎间盘组织工程的种子细胞注射入退变的椎间隙来延缓了退变。sato等研究了同种异体纤维环细胞构建的组织工程化髓核组织回植术。

综上所术述，非手术治疗腰椎间盘突出症方法多样，而且简便、安全、疗效确切，患者易于接受，值得推广，尤其是对急性期的综合治疗，具有很好的发展前景。

非手术治疗仍存在一些不足的方面，如国内至今未见确定各项治疗方法选择标准的详细报道，从以往报道中还看出临床疗效评定标准尚不统一，治愈率、显效率等指标有待于规范，各种非手术治疗的定性定量研究也有待进一步完善。

非手术治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的。但是也要注意保守治疗无效，该手术治疗还应该及时手术治疗以免贻误病情。

但手术有创伤大，风险大，并发症多的缺点，故非手术治疗与手术治疗相结合，发展微创手术、介入手术是必然的。

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