520.总感觉好像缺了点什么

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（承接上一章的儿科感染性腹泻，直接看最后的预防吧，519已改等明天解禁）

七、治疗

治疗原则：预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，继续适量饮食，合理用药。

（一）补液治疗。

补液方式分为口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。

1.口服补液。口服补液与静脉补液同样有效，是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐（ors3），见附表5。

患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水，可予ors3或米汤加盐溶液[每500ml加细盐1.75g（约为1/2啤酒瓶盖）]。每次稀便后补充一定量的液体(＜6月50ml，6月～2岁100ml，2～10岁150ml，10岁以上儿童按需随意饮用)，直至腹泻停止。

轻至中度脱水：口服补液用量(ml)=体重(kg)x(50～75)，4h内分次服完。4h后再次评估脱水情况。以下情况提示口服补液可能失败，需调整补液方案：1频繁、大量腹泻（＞10～20ml/kg·h）；2频繁、严重呕吐；3口服补液服用量不足，脱水未纠正；4严重腹胀。

2.静脉补液。适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”

（1）第1个24h的补液。

1确定补液总量。应包括累积丢失、继续丢失和生理需要三个方面。累积丢失根据脱水程度估算（见附表2）；继续丢失一般为20～40ml/kg·d；儿童生理需要量按照第一个10kg体重l00ml/kg，第二个10kg50ml/kg，其后20ml/kg补给。第1个24h的补液总量为轻度脱水90～120ml/kg，中度脱水120～150ml/kg，重度脱水150～180ml/kg。

2确定液体性质。等渗性脱水一般选择1/2张含钠液，低渗性脱水一般选择2/3张含钠液，高渗性脱水一般选择1/3～1/5张含钠液。难以确定脱水性质者先按等渗性脱水处理。脱水一旦纠正，能口服补液的尽早给予ors口服。常用混合溶液及其简易配制方法。

3补液速度。中度脱水无休克表现者，补液总量的1/2在前8～10h内输入，输液速度约为8～12ml/kg·h；剩余1/2在14～16h内输入，输液速度约为4～6ml/kg·h。重度脱水有休克者首先扩容，可选择生理盐水或含碱的等张糖盐混合液20ml/kg，30min～60min内快速输入，若休克未纠正，可再次予10～20ml/kg扩容，一般不超过3次，同时需评估有无导致休克的其他原因。

（2）24h后的补液。经第1个24h补液，脱水和电解质及酸碱平衡紊乱已基本纠正，需要补充继续丢失量和生理需要量。

（3）鼻饲管补液。推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择ors3，初始速度20ml/kg·h，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每1～2h评估脱水情况。有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。

（二）纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

1.低钠血症。轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常，不需特殊处理。当血钠＜120mmol/l时，可用高渗盐水如3%nacl纠正，静脉每输入12ml/kg3%nacl溶液，可提高血钠10mmol/l，初始可予1/3～1/2剂量，如症状无缓解，可重复上述剂量。宜缓慢静脉滴注，推荐速度为1～2ml/kg·h。所需钠的mmol=[130-实测血钠（mmol/l）]x体重（kg）x0.6。在4h内可先补给计算量的1/2～1/3，余量根据病情演变情况调整。

2.高钠血症。一般高渗性脱水不需特殊处理，随脱水纠正血钠水平可逐渐恢复。严重高钠血症（血钠>155mmol/l）时应避免血钠水平降低过快，以每小时血钠下降速度≤0.5mmol/l为宜。

3.低钾血症。

（1）鼓励患儿进食含钾丰富的饮食；

（2）轻者可分次口服10%kcl100～200mg/kg·d；重者或不能经口服补钾者，需静脉补充，时间大于6～8h。注意：1kcl浓度应稀释到0.15%～0.3%；2含钾液应缓慢静脉滴注，禁忌直接静脉推注，体内缺钾至少需2～4天才能补足；3有尿后补钾，少尿、无尿者慎用。4反复低钾血症或低钾难以纠正者，应注意补镁治疗。

4.低钙和低镁血症。无须常规补充钙剂和镁剂。如在治疗过程中出现抽搐，应急查血钙、血镁等电解质及血糖。血钙低者可予10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg，最大不超过10ml，10～20min静脉缓注，必要时重复使用。低镁血症者可予25%硫酸镁，每次0.2ml/kg，每天2～3次，深部肌肉注射，疗程2～3天，症状消失后停药。

5.代谢性酸中毒。

（1）轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无需额外补充碱性药物。

（2）严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸，剂量计算方法如下：1所需碳酸氢钠mmol数=（24-实测hco3值）x0.3x体重（kg）；2所需5%碳酸氢钠ml数=be绝对值x0.5x体重（kg）。注意碱性液一般稀释成等张含钠液后分次给予，首次可给计算量的1/2。注意保持气道通畅以保证co2的排出，酸中毒纠正后注意补充钾和钙。

（三）饮食治疗。

急性感染性腹泻病期间，口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食，不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。婴幼儿母乳喂养者继续母乳喂养，配方奶喂养者伴有乳糖不耐受时可选择低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童，无需严格限制饮食。尽可能保证热量供给。急性腹泻病治愈后，应额外补充疾病导致的营养素缺失。

（四）抗感染治疗。

1.病毒是急性感染性腹泻病的主要病原，常为自限性，目前缺乏特效抗病毒的药物，一般不用抗病毒的药物，且不应使用抗菌药物。

2.水样便腹泻者（排除霍乱后）多为病毒或非侵袭性细菌感染引起，一般不用抗菌药物。伴明显中毒症状且不能完全用脱水解释者，尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者，应使用抗菌药物。黏液脓血便者多为侵袭性细菌感染，应给予抗菌药物；各地致病菌和耐药情况有所不同，病原菌尚未明确时，应根据本地流行病学情况经验性选择抗菌药物；病原菌明确后，根据药敏结果和病情给予针对性抗感染治疗。常见病原体感染的常用抗菌药物。

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3.寄生虫所致腹泻病少见。蓝氏贾地鞭毛虫和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑；隐孢子虫感染主要见于免疫功能低下者，可予大蒜素等治疗。

4.真菌性肠炎应根据病情酌情停用原用抗菌药物，并结合临床情况考虑是否应用抗真菌药物。

5.原则上首选口服给药，下列情况推荐静脉给药：1无法口服用药(呕吐、昏迷等)；2免疫功能低下者出现发热；3脓毒症、已证实或疑似菌血症；4新生儿和＜3个月婴儿伴发热。

（五）黏膜保护剂。

蒙脱石散有助于缩短急性水样便患儿的病程，减少腹泻次数和量。用法和用量：＜1岁，1g/次，1～2岁，1～2g/次，2岁以上2～3g/次，餐前口服，每日3次口服。

（六）补锌治疗。

在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中，补锌治疗可缩短6月～5岁患儿的腹泻持续时间。＜6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，＞6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，疗程10～14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg、葡萄糖酸锌140mg。

（七）微生态制剂。

益生菌有可能缩短腹泻病程及住院时间，可酌情选用。

八、中医药治疗（酌情观看）

1.常证

（1）湿热泻：多见于急性腹泻。

证候表现：起病急，腹泻频繁，大便稀，色黄而气味秽臭，或夹粘液，肛门灼热，发红，烦躁，口渴喜饮，恶心呕吐，食欲减退，小便黄少，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

治则：清热利湿、分利止泻。

方药：葛根黄芩黄连汤加减（葛根、黄芩、黄连、金银花、茯苓、车前子、苍术等）。加减：发热重，加藿香、柴胡、生石膏；呕吐，加姜半夏、生姜。

中成药：葛根芩连类。

（2）伤食泻：起病前有伤食病史。

证候表现：大便稀带奶瓣或不消化食物，味酸臭，脘腹胀满、疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，不欲饮食，恶心呕吐，舌质淡红，苔白厚腻或淡黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

治则：消食导滞、理气止痛。

方药：保和丸加减（藿香、陈皮、焦三仙或鸡内金、莱菔子、茯苓、苍术、白术等）。

加减：呕吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元胡、甘草。

中成药：保和丸类、神曲消食类。

（3）风寒泻：由于感受风寒、饮食生冷引起的腹泻。

证候表现：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

治则：疏风散寒、化湿和中。

方药：藿香正气散加减（藿香、紫苏叶、苍术、陈皮、厚朴、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草）。

加减：腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香；腹胀，苔腻，加大腹皮、厚朴。

中成药：藿香正气类。

（4）脾虚泻：适用生后即腹泻或病后伴发腹泻。

证候表现：腹泻迁延，时轻时重，时发时止，大便稀溏，色淡不臭，不欲饮食，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌质淡，苔薄白，脉缓弱，指纹淡。

治则：健脾益气、固涩止泻。

方药：参苓白术散加减（党参、茯苓、白术、苍术、山药、陈皮、鸡内金、黄芪）。

中成药：参苓白术类、人参健脾类。

（5）脾肾阳虚泻：适用于重症难治性腹泻。

证候表现：腹泻日久，久治不愈，腹泻频繁，洞泄不止，大便色淡不臭，形体消瘦，面色苍白，四肢发凉。舌淡少苔，脉微弱，指纹淡。

治则：温补脾肾、固涩止泻。

方药：附子理中汤合四神丸加减（人参、苍术、甘草、干姜、茯苓、山药、煨肉豆蔻、盐炒补骨脂、醋五味子、吴茱萸、大枣等）。

中成药：附子理中类、四神丸类。

2.变证

（1）气阴两伤：多由水泻、暴泻、湿热泻大量损失阴液，津亏气耗所致。若不及时救治，则可能迅速发展为阴竭阳脱证。

证候表现：泻下无度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟门凹陷，皮肤干燥，心烦不安，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚则无尿，唇红而干。舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

治则：健脾益肾，酸甘敛阴。

方药：人参乌梅汤加减（人参、乌梅、木瓜、莲子、山药、葛根、白芍、甘草）。

加减：久泻不止，加诃子、禹余粮；口渴引饮，加天花粉、石斛。

（2）阴竭阳脱：多因久泻耗伤阳气，阳损及阴所致的危重症。

证候表现：泻下不止，便如稀水，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，四肢厥冷，哭声微弱，气息低微。舌淡，苔薄白，脉细微欲绝。

治则：回阳固脱。

方药：参附龙牡救逆汤加减（红参、附子、龙骨、牡蛎、芍药、炙甘草、干姜、白术）。

加减：尿少无泪加麦冬、五味子；四肢厥冷，大汗淋漓，即予回阳救逆、益气固脱类中药注射液静滴，本证病情危重，应中西医结合治疗。

九、预防与控制（这才是最重要的）

（一）预防。

急性感染性腹泻病是可预防疾病，适当的预防措施可大幅降低该类疾病的发病率。主要措施包括：培养良好的卫生习惯，注意个人卫生和环境卫生；提倡母乳喂养；积极防治营养不良；疫苗接种。

（二）患者、接触者及其直接接触环境的管理。

感染性腹泻的患者应及时到医疗机构治疗。在医院产科的婴儿室、儿科病房等发现病毒性腹泻、鼠伤寒沙门氏菌肠炎等时，应及时隔离、治疗病人，对污染的环境进行消毒。

（三）法定传染病报告。

做好相关法定传染病报告工作，包括霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、其他感染性腹泻。