537.麻烦

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（这一周太累了，鸽了两天，今天值班明天休息一次性补出来算了）

1.疑似tia

除非临床怀疑有其他需行ct检查的疾病，怀疑tia的患者不应行ct检查。

在tia门诊进行专科评估后。考虑行mri（包括扩散加权和血液敏感序列），确定缺血的范围、检测出血或其他病变。mri完成后，应在当天进行评估。

2.颈动脉成像

tia患者经专科评估后认为可以进行颈动脉内膜切除术的，应快速进行颈动脉成像。

3.紧急颈动脉内膜切除术

对于神经症状稳定的急性非致残性卒中/tia患者，症状性颈动脉狭窄程度为50%-99%（标准）：

应根据现行国家标准评估是否需要转诊行颈动脉内膜切除术

应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。

对于神经症状稳定的急性非致残性卒中/tia患者，症状性颈动脉狭窄程度章节错误,点此举报(免注册),

如果患者需要下床、站立或走路，在症状出现后的24小时内不要提供高强度康复训练。

去骨瓣减压术

符合以下所有标准的急性卒中患者，考虑行去骨瓣减压术（应在症状出现后48小时内进行）：

1.临床表现表明大脑中动脉区域有梗塞，nihss评分高于15分

2.意识水平下降，nihss第1a项得分为1分或以上

3.大脑中动脉区域至少50%梗死的ct征象：

同侧的大脑前/后动脉区域内有或没有额外的梗死

扩散加权mri扫描，梗死体积大于145cm3。

应与患者或家属讨论去骨瓣减压术的风险和益处，同时需考虑患者卒中前的功能状况及其意愿和偏好。

**功能障碍，是许多男性的难言之隐。然而难以启齿，不代表这种疾病不存在。数据显示，年龄超过70岁的男性中接近40%的人都存在**功能障碍。

当然，**功能障碍也并非无药可医，磷酸二酯酶5抑制剂（pde5i）、前列地尔，都是增加**海绵体血流灌注，改善**功能的有效药物。



最近一篇发表在jacc上的研究指出，存在**功能障碍的人群不需要担心口服pde5i类药物会造成心血管事件风险增加。

相反，研究人员对比了使用两种药物的人群的心血管结局。最后得出的结论是，pde5i类药物相比于前列地尔，心血管风险更低。对于各种不良心血管相关事件，服用pde5i类药物都能降低12%以上的风险。

具体的试验究竟如何，让我们一起来看一看吧。

此次研究共纳入18542名年龄在18-80岁之间，存在**功能障碍的患者，其中16548名患者使用pde5i类药物治疗，1994名患者使用前列地尔治疗。

在5.8年的平均随访期间，pde5i组共有2261例（14%）患者死亡，前列地尔组有521例（26%）患者死亡。

使用前列地尔作为常规治疗药物的人群有如下特征：他们更有可能在先前发生过卒中、糖尿病、癌症、心衰以及房颤。

除此之外，他们更有可能使用β受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、硝酸盐类药物。

而使用pde5i作为常规治疗药物的人，则更有可能是年轻并具有研究生身份的高学历人群。（头一次知道，原来买“伟哥”可以让我和年轻、高学历挂钩。）

人群分析/图源文献截图

对试验数据进行多变量综合校准后，发现使用pde5i类药物能降低12%的全因死亡率（hr=0.88；95%ci：0.79-0.98），降低19%的心梗发生率（hr=0.81；95%ci：0.70-0.93），降低25%的心衰风险（hr=0.75；95%ci：0.64-0.88）。

总而言之，就是说伟哥不背心血管死亡事件的黑锅，甚至相对而言，使用伟哥还能延长心血管病人的生存寿命。

除此之外，服用pde5i药物的患者进行血运重建治疗的几率也更低了，前列地尔组21%（374名）患者接受了血运重建，而pde5i组仅有13.1%（1971名）患者接受此项治疗。

对年龄进行进一步调整后，研究人员发现，pde5i能明显降低60-69岁，以及70-80岁年龄范围内老年人因心衰而入院的几率。[（hr：0.74；95%ci：0.58-0.94）以及（hr：0.78；95%ci：0.61-0.99）]

在对两类用药人群按使用剂量划分后结果显示，pde5i对全因死亡率降低的作用呈现剂量相关性。但是研究人员同时强调，这种剂量相关性不能做因果推论。

也就是说，我们并不鼓励大家吃更多治疗**功能障碍的pde5i类药物，只是统计数据的结果确实是服用剂量越多，全因死亡率越低。

同时，必须注意的一点是，这个研究是一个观察性研究，研究人员进行的是事后分析而非双盲对照试验。研究人员也在呼吁，应当开展更多关于**功能障碍治疗药物与心血管风险的临床对照试验。

用法详解，药物深入解读

虽然前列地尔和pde5i类药物用途一致，但两类药物的用法和适应证却有所不同。前列地尔用于改善**功能障碍的使用方法为局部注射，用药后可以靶向性抑制血小板聚集，扩张血管，并且此药物也可用于改善心脑血管微循环。

而pde5i类药物则以口服的方法使用，服用便捷。在美国，pde5i类药物还可用于治疗肺动脉高压，但是在国内，目前仅可用于治疗**功能障碍。综上所述，pde5i类药物的用药范围相较于前列地尔更窄。

除此之外，心血管系统的不良反应是pde5i常见的、严重的不良反应，其中西地那非、伐地那非引起主要心血管不良事件占总不良反应的10%-15%，他达拉非约为5%-15%。主要表现为轻到中度的血压变化、心率增快、心脏以外的血管病变如血管扩张、面部潮红等。

众所周知的是，性活动本身会增加心脏负担（没有别的意思，任何活动都会增加心脏泵血的负担~），**功能障碍患者又多合并心血管相关疾病，如高血脂、冠心病等。在这种情况下，部分患者可能会因为担心不良心血管事件发生而放弃服用pde5i类药物。是遵从欲望还是尊重生命，那大多数人都会选择后者。

机理梳理，获益来源于此

但是经过这项研究分析后，大家可能可以更加放心地购买pde5i类药物了。而对于pde5i类药物的心血管获益，下面的四种生理机制或许能够解释。

1.pde5i类药物可以提升血流动力的各项参数，其中包括动脉僵硬程度、血流介导的动脉舒张程度，血管收缩所影响的峰值血流流速。并且这些指标的提升在停药一段时间后依旧存在。

2.pde5i类药物可以降低炎症反应水平，血液监测发现接受pde5i治疗的患者c反应蛋白、白介素6等水平更低。

3.使用pde5i后动脉硬化程度有可能下降。

4.使用pde5i的糖尿病患者其尿中微量白蛋白的水平降低。

那么，对于这项研究你怎么看呢？研究人员提到，之前有关pde5i与心血管风险的研究，通常是对比用药人群与非用药人群。

这种对比其实有失公允，毕竟夜间运动耗费体力，使用pde5i的人群可能本身身体健康状况就比较良好。而此次研究对比的是使用两种不同药物治疗**功能障碍的相关人群。在一定程度上排除了基础健康水平的混杂因素，因此，也具有一定的可信度。

总之，希望大家既能拥有健康的心血管，也能拥有快乐的夜间生活。也期待更多研究早日开展，更多人能够收获健康和幸福~