550.两女一男？

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【548已解禁，今天63008000，我要进手术室了，549是没法改了，争取明天60008000补回来】

【因为最近又要写产科的东西，所以也科普一下产科。太复杂的没意思，就说一说产妇肥胖的问题。内容都是转载，而且字数多达2w1，估计要分5期】

【妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南】

摘要：

妇产科医生有能力通过产妇和女性保健服务影响人口健康。肥胖在育龄妇女中很常见，患病率在中低收入和高收入国家中都在上升[1]。肥胖影响评估、监测和干预的需求，并可能影响孕产妇和新生儿的结局。妇产科医生需要相关的指导，以提供肥胖的育龄妇女在与妊娠有关的所有时间点的诊疗，包括如何处理可修正的危险因素，如饮食和体育运动。

目前已制定的指南很多，尽管在范围、方法和个别建议方面有所不同。国际妇产科联盟(iionalfederationofgynecologyandobstetrics，figo)委员会关于妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理[表1]回顾了以往发表的国际文献中证据较为确凿的临床实践建议[表2-4]。可作为一个实用性的资源，以帮助妇产科医生处理肥胖女性。

我们强调临床医生利用这段与女性接触密集时间，在预防和处理女性妊娠前、妊娠期、产后肥胖方面发挥作用。figo期望根据本指南建议中所提供的信息，结合当地的需求、实践、政策和可利用资源，进而制定出具有循证依据又有自己国家针对性的肥胖管理指南。

表1figo委员会妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理指南

时间点a：妊娠前

a.1所有女性都应该测量体重和身高，并计算体质指数(bmi，计算方式为体重（kg）除以身高（m）的平方)。应考虑种族差异。

a.2所有bmi≥30的妇女都应被告知肥胖对生育的影响、妊娠和分娩期间肥胖的直接风险以及肥胖对健康的长期影响，包括她们及其子女发生非传染性疾病的风险相对更高。

a.3应该鼓励所有肥胖女性通过调控饮食和健康的生活方式减肥，包括适度的体育运动。如果有指征，可以考虑其他减肥干预措施，包括减肥手术。

a.4建议所有肥胖的女性在拟妊娠前每天服用至少0.4mg(400μg)叶酸，依情况可考虑增至每天5mg，持续至少1~3个月。

时间点b：妊娠期

b.1在第一次产前检查时，所有妇女都应该测量体重和身高，并计算她们的bmi。应考虑种族差异。建议适当的妊娠期增重。

b.2应告知所有女性与其妊娠状态适应的饮食和生活方式，包括营养补充、体重管理和定期体育运动。

b.3应告知所有肥胖女性，肥胖和妊娠期体重过度增加对妊娠、分娩和长期健康会产生的风险，包括她们及其子女患非传染性疾病的风险。

b.4所有产前医疗机构都应该对肥胖孕妇的临床管理有详细的多学科指导，包括鉴别和治疗妊娠并发症。

时间点c：产后

c.1所有妊娠前肥胖的女性都应该得到母乳喂养和维持方面的帮助。

c.2根据当地资源、途径，所有肥胖和有妊娠并发症的产妇都应接受适当的产后随访，以满足每位妇女及其子女的个人健康需求。

c.3应该鼓励所有患有肥胖症的女性在产后减肥，强调健康饮食、母乳喂养以及适度的体育运动。需告知其长期随访的重要性，因为她们及其子女发生非传染性疾病的风险增高。

c.4在决定产后避孕方式时，应考虑产妇的肥胖问题。

表2妊娠前肥胖临床实践建议(时间点a)

a.1.1基层医疗卫生服务部门应帮助育龄妇女在妊娠前进行体重管理，并应测量体质指数(bmi，计算方式为体重（kg）除以身高（m）的平方)。关于体重和生活方式的建议应在定期健康检查、妊娠前咨询、避孕咨询或妊娠前的其他妇科诊疗中提供。

条件+

a.2.1肥胖的育龄妇女应获得有关肥胖对生育的影响以及妊娠和分娩期间肥胖风险的信息和建议。

条件+++

a.2.2在妊娠前有必要对睡眠呼吸暂停和其他可能影响妊娠期间健康的情况，包括心脏、肺脏、肾脏、内分泌和皮肤系统进行评估。

条件++

a.3.1妊娠前的体重管理策略可以包括饮食、锻炼、医疗和手术方法。在妊娠前和妊娠期间，饮食和锻炼是体重管理的基石。

条件+

a.4.1建议bmi≥30渴望妊娠的女性应该每天补充叶酸，至少从受孕前1~3个月开始，并持续到妊娠3个月。剂量应至少为0.4mg(400μg)，依情况可考虑增至每天5mg，因为肥胖是神经管缺陷的一个危险因素。

表3妊娠期肥胖临床实践建议(时间点b)

b.1.1所有孕妇在第一次产前检查时都应该测量身高和体重。这可以用来计算体质指数(bmi)。数据应记录在病历中。

条件+

b.1.2孕妇体重增加的监管应纳入常规产前诊疗中。

强烈+

b.1.3建议bmi≥30的孕妇避免妊娠期增重过多。体重增加应控制在5~9kg。

强烈+++

b.2.1妊娠期体重管理的主要方法是饮食和运动。医疗专家应提供一般性的营养信息和建议，通过健康饮食来控制妊娠期间的体重。在条件允许的情况下，应该为孕妇制定个体化的饮食和锻炼计划来管理体重。

条件+

b.2.2妊娠期应鼓励中等强度和适当的运动。

强烈++

b.2.3肥胖妇女至少应在妊娠的前3个月继续服用叶酸。

强烈+++

b.2.4做过减肥手术的妇女在妊娠期间需要对其营养状况和胎儿生长进行更密切的筛查和监测。她们应该向营养师咨询营养需求，尽可能接受营养师指导。

条件+

b.3.1应向所有妊娠早期的肥胖孕妇提供有关与肥胖相关风险的准确和容易获得的信息以及如何做到风险最小化。

条件+

b.3.2应告知孕妇，有些染色体异常的筛查在肥胖孕妇中效果较差。

强烈+++

b.3.3考虑到紧急剖宫产的风险，对所有孕妇都应建议个体化分娩方式。

条件+

b.4.1在可能的情况下，医疗机构应明确规定肥胖孕妇的管理途径。在围绕诊疗作出决定时，应考虑可利用资源和设备的充裕情况，特别是对bmi≥40的孕产妇。

条件+

b.4.2对多胎的肥胖孕产妇需要加强监测，可咨询母胎医学专家。

强烈+++

b.4.3应在妊娠早期对所有bmi≥30的孕妇进行妊娠期糖尿病筛查。

强烈+++

b.4.4在可能的情况下，测量血压时应使用合适的血压袖带。第一次使用的袖带尺寸大小应记录在案。

条件+++

b.4.5对于有其他中高危险因素的肥胖女性，建议在妊娠早期预防性服用阿司匹林以预防子痫前期。

强烈++++

b.4.6临床医生应意识到，妊娠前或妊娠早期bmi≥30的妇女是妊娠期静脉血栓栓塞的危险因素。应对产前和产后静脉血栓栓塞的风险进行评估。

强烈+++

b.4.7条件允许，bmi≥35孕妇的胎儿大小应该通过超声追踪评估，因为这类孕妇的宫高测量准确性不高。

条件+

b.4.8由于肥胖与增加死产的风险相关，如果胎动减少，建议在妊娠晚期加强胎儿监护。

条件++

b.4.9bmi≥30的女性出现心理健康问题的风险增加，包括焦虑和抑郁。医疗专家应提供心理支持，对焦虑和抑郁进行筛查，并在适当的情况下寻求进一步帮助。

强烈+++

b.4.10bmi≥35的孕妇胎死宫内风险增加，建议她们在妊娠41+0周时引产。

强烈+

b.4.11应在分娩前对bmi≥40的孕妇进行麻醉评估。

条件+

b.4.12建议对bmi≥35的孕妇在分娩活跃期进行电子胎儿监护。分娩评估时可应用宫腔内导管和胎儿头皮电极。

条件+

b.4.13对于bmi≥40的孕妇**分娩，建议提早放置硬膜外导管，确保在紧急情况下可以快速实施剖宫产。

条件++

b.4.14应在分娩早期对bmi≥40的孕妇建立静脉通路，考虑放置两个静脉通路。

条件+

b.4.15bmi≥30的剖宫产妇女伤口感染风险增加，应在手术前预防性应用抗生素。肥胖产妇可能需增加剂量。

强烈++++

b.4.16建议积极处理第三产程，降低产后出血的风险。

强烈+++

b.4.17术后抗血栓药物应基于母体的体重确定。

条件++

b.4.18建议在剖宫产前后进行机械性血栓预防。在可能的情况下，对于bmi≥35的产妇，应在剖宫产后给予分级加压弹力袜或其他干预措施，如连续加压装置直至下床活动，鼓励尽早下床活动。

条件++

表4产后肥胖临床实践建议(时间点c)

c.1.1肥胖与低母乳喂养的启动和低维持率相关。肥胖妇女在妊娠早期应接受专家建议，了解母乳喂养的好处，并在产前产后获得母乳喂养启动和维持方面的足够支持。

条件++

c.2.1诊断出妊娠期糖尿病和其它妊娠并发症的肥胖孕产妇应产后随访跟踪。

条件+++

c.2.2由于肥胖者产后精神健康障碍风险增加，在条件允许情况下，应对肥胖产妇进行产后精神健康障碍筛查，例如抑郁和焦虑。

强烈+++

c.3.1应告知肥胖妇女，若在妊娠期间有效减重可降低死产、高血压并发症和巨大儿的风险。体重减轻增加剖宫产术后**分娩的成功率。

强烈+++

c.3.2应向肥胖产妇提供进一步的饮食和体育运动建议，以助于产后体重管理。

条件+

c.4.1应告知肥胖妇女有关基于bmi的最合适的产后避孕方式。

条件++

前言

2.1女性妊娠前、妊娠期、产后肥胖的意义

问：育龄妇女肥胖发病率有增多趋势吗？

答：肥胖已经成为育龄妇女最常见的疾病，在高收入国家和中低收入国家(low-middle‐ietries，lmics)都可以看到肥胖患病率在上升[1]。预测到2025年，全球将有超过21%的女性患有肥胖症[2]。2011~2012年，美国国家健康与营养状况调查(natiohandnutritionexaminationsurvey)数据显示，20~39岁女性的肥胖患病率至少为31.8%，低收入女性的患病率高达61%[3]。

问：在非洲，孕妇肥胖率高吗？

答：在不同的非洲国家，孕妇肥胖的患病率各不相同，在妊娠的前3个月为17.9%，后3个月为6.5%~50.7%[4]。

问：监测孕产妇肥胖的标尺是什么？

答：许多国家没有常规监测妊娠期的体重增加。然而，育龄妇女的体质指数(bmi)经常被用作孕产妇肥胖的标尺，它会对妊娠临床结局、进而对母婴后续健康产生影响[1]。

问：肥胖对非传染性疾病有何影响？

答：肥胖增加了非传染性疾病(nomunicablediseases的风险，如ii型糖尿病和心血管疾病，占每年全球死亡人数的70%以上[5，6]。这在中低收入国家尤其重要，约86%非传染性疾病过早死亡发生在这些国家[7]。

问：妊娠期间的肥胖对母婴结局有何影响？

答：越来越多来自健康和疾病发展起源的证据表明，妊娠期间的肥胖不仅会增加母亲日后患非传染性疾病的风险，而且还会通过表观遗传机制、肠道微生物菌群改变和社会文化因素将风险转移给后代[8]。此外，如果在产后没有实现体重的减轻，特别是在前6~12个月，那么，妊娠期间增重过多会导致后续妊娠的产妇bmi进一步升高[9，10]。并发症如妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，gdm)在肥胖孕妇中更常见，这不仅会增加母亲患ii型糖尿病的风险，也会导致胎儿体重的增长、妊娠期胎龄偏大以及影响后代新陈代谢[11-14]。这些对后代的影响更进一步与儿童肥胖和ii型糖尿病等远期影响相关[15]。其他远期影响包括儿童认知能力差以及包括脑瘫在内的神经发育障碍[8]。肥胖的孕妇更有可能通过剖宫产分娩，母乳喂养启动困难，喂养的时间也会缩短[1，16]。孕妇肥胖还与死产等直接不良后果有关，产妇bmi越高，死产风险越高[17]。最后，产妇肥胖使妇女面临更高的不孕风险[18]。肥胖女性更容易出现排卵或子宫内膜功能问题，而肥胖女性的体重减轻与生育能力的提高有关[19，20]。

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