566.请坚守本心

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【值班更晚了，564得明天解禁，明天休息，8000字】

【板蓝根终于有副作用了】

2021年4月27日，国家药监局发布公告称，经国家药品监督管理局组织论证和审定，复方板蓝根颗粒由处方药转化为非处方药，非处方药说明书范本规定内容之外的说明书其他内容按原批准证明文件执行。药品标签涉及相关内容的，应当一并修订。复方板蓝根颗粒此前为双跨药——处方药/乙类非处方药（otc）。此次修改后，复方板蓝根颗粒由乙类非处方药成为甲类非处方药。值得一提的是，此次说明书首次列出了复方板蓝根颗粒的不良反应与禁忌。新版说明书称：监测数据显示，本品有腹泻、腹痛、恶心、呕吐、腹部不适、瘙痒、皮疹、头晕、过敏反应等不良反应报告。【禁忌】明确标明，对本品及所含成分过敏者禁用。在【注意事项】中，也加入了一项“发热体温超过38.5摄氏度的患者，应去医院就诊”。

双跨药是指既可以作为处方药，又可以作为非处方药的药物。以常见的阿司匹林为例，作为非处方药，适应症是解热镇痛，解热只能服用3天，止痛只能用5天。“变身”处方药时，须在医生指导下，可治疗风湿、类风湿关节炎及心血管疾病等，可长期服用。截至目前，在国家食品药品监督管理局公布的4400多种非处方药中，双跨中成药有2000多种，包括复方丹参片、清开灵口服液、四磨汤口服液等。反映了中国“疫情史”的国民神药板蓝根的主要成分是十字花科植物菘蓝的干燥根，功能主治为清热、解毒凉血，用于风热感冒、咽喉肿痛。板蓝根成为国民神药，与新中国各个阶段的大小疫情息息相关，其历史可以追溯至上世纪80年代。1988年，上海市甲肝传染病暴发大流行，据上海市卫生防疫站疫情统计：1988年全市甲肝报告发病数为34万例，31人死亡。根据时任上海市中医学会肝病学会主任委员的孟宪直所述，上海市卫生局中医处和上海市中医学会肝病学会会同市药材公司根据本市中药材储备情况，拟订“肝炎预防方”，板蓝根就为其中之一。文献显示，相关配方效果优于西药组。

2003年4月中旬，国家中医药管理局组织专家制定《非典型肺炎中医药防治技术方案（试行）》，给出以板蓝根为配方的预防方。

5月下旬，全国防治非典型肺炎指挥部科技攻关组公布“板蓝根等八种中药对治疗非典有疗效“。

2013年h7n9型禽流感期间，国家卫生和计划生育委员会发布的《人感染h7n9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》中提出清热宣肺的中医药疗法，不少地方推出的防治预案将“板蓝根”纳入推荐药物配方。江苏省卫生厅称：板蓝根可预防h7n9禽流感，高危人群应服用板蓝根冲剂。

2020年10月13日举办的“粤澳呼吸道病原体新药联合研究中心”，有关专家称，联合研究团队系统研究，发现复方板蓝根颗粒对新冠病毒显示出体外抑制药效。这条消息的发布曾导致了板蓝根原料价格飙升，部分生产厂商的股票涨停。经“医学界”梳理发现，近年来，国家药监局还发布了其他关于“板蓝根”类药品的公告。

2012年，板蓝根分散片、板蓝根滴丸转换为乙类非处方药。

2018年，板蓝根泡腾片由处方药转换为乙类非处方药。

2020年，板蓝根咀嚼片由处方药转换为乙类非处方药。

目前，市面上的“板蓝根”类产品包括复方板蓝根颗粒、板蓝根颗粒、板蓝根口服液、板蓝根茶等。

今日，“医学界”走访了不同药店，药店药师均表示，对复方板蓝根颗粒原来的“处方药”身份不了解。

就不同板蓝根类药品，“医学界”咨询药师其具体适应症与效果差异时，对方均表示，没什么差别。

近年来，被修改说明书的“神药”并非只有板蓝根一个，2020年3月，国家药监局曾发布了《关于修订双黄连颗粒等口服制剂处方药和非处方药说明书的公告》，公告内容中，同样是对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行统一修订。

【印度失控】

根据who去年发的一个标准，阳性率低于5%是一个国家疫情得到控制的指标之一。

而4月27日，印度的核酸检测阳性率高达19%，比很多国家都高。

核酸检测阳性率越高，说明检测力度越低，检测的覆盖面不够，真实的病例远远不止现在这个数字。

有些人分析说，印度的疫情主要是跟印度出现双突变的变异体（b.1.617，下面简称印度变异体）有关。

这次的印度变异体携带的两个突变（l452r和e484q），都出现在关键位置，并且都具有重要意义：它们可能具有免疫逃逸作用。

但实际上，印度变异体对印度疫情的影响有一定促进作用，却并非根本原因。

印度疫情的爆发，本质上还是社会防控的失败。

很多人不知道，印度其实是全球最大的疫苗生产国。这些疫苗除了一部分供印度本国使用以外，大多数都出口销往其他国家。

过去这些年，全世界有30%的疫苗来自印度，联合国儿童基金会的疫苗60%都是印度提供。

然而相比于强大的疫苗生产能力，印度目前新冠疫苗接种工作推进非常缓慢。

现在，印度每100人接种新冠疫苗还不到10剂，如此低的接种率，完全不能对病毒的传播进行有效阻挡。

自从3月11日印度kumbhmela朝圣开始，数以百万的印度教信徒前往恒河沐浴，导致之后印度新增病例的急剧增多。

在不靠谱的疫情防控之下，印度多地的医疗系统开始崩溃，现在印度医院的氧气严重短缺。

新冠疫情在印度的爆发，并不是一个国家的事情，而是在挑战全世界的抗疫结果，甚至是刺耳的警报。

主要影响有两方面：

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第一，如果印度疫情控制不好，不仅会成为病毒的超级输出者，更可能导致更多的变异病毒出现，影响到周边甚至更远的国家。

第二，更重要的是，印度疫情的爆发可能会导致全球疫苗供应紧张。

就像上面所说的，印度是世界上最大的疫苗生产国，很多欧美的药企都在印度设厂或者委托印度企业代工疫苗。

用于向欠发达地区免费提供新冠疫苗的whocovax计划中，目前有超过80%的疫苗是在印度生产的。

富国可以自产可以花钱直接购买疫苗，而穷国只能等着分配。一旦印度陷入崩溃，新冠疫苗供应的情况可想而知。

穷国拿不到疫苗，地球村内其他人也难独善其身，可能是全球抗疫行动的失败。

【肝内胆管结石2/2】

肝内胆管结石可供选择的术式较多，和肝脏外科相关的术式大致总结如下:1经过肝外胆管不能取出的肝内胆管孤立性结石，而且肝内胆管无明显狭窄和肝叶萎缩者，可行经过肝实质切开肝内胆管取石;2左右肝管口环状狭窄，肝方叶不肿大和肝门部显露良好者，可行左右肝管口狭窄切开取石以及胆肠吻合，若肝总管上端狭窄伴肝方叶肿大，或右肝管1-2级肝管狭窄或者左右肝管狭窄伴肝方叶肿大者，可做肝方叶切除、高位胆管切开、胆肠吻合;3左肝管狭窄、左半肝萎缩，左肝外侧叶萎缩或左外肝管多发性结石不能取出者，可行左半肝或者左肝外侧叶切除;4左肝管狭窄，左外叶萎缩，伴胆总管下段狭窄或者oddi括约肌松弛以及左半肝萎缩伴右肝门口狭窄，可行左半肝或者左外叶切除、胆肠吻合术;5右肝管狭窄伴右肝内胆管结石至右叶萎缩，或右肝管囊性扩张伴结石怀疑有恶变者，可行右半肝或右肝叶切除;6肝脏局限性脓肿或者肝管结石并肝管外瘘，也可以行肝叶切除。

(1)左侧肝内胆管结石的处理1)左肝管的显露以及引流:左肝管横行在肝横沟内向左进入肝实质，较长，位置较固定，在发生肝外胆道梗阻时容易发生扩张，可以显露左肝管切口取石之后与roux-en-y空肠袢行侧-侧高位胆管空肠吻合术。

2)左外叶肝管引流术:左外叶肝管位置较为表浅，如果左外叶肝实质无萎缩，可经过肝实质切开肝管取石，清除结石之后行roux-en-y空肠袢吻合，但该吻合可能较为困难，且存在吻合口狭窄或者结石再发等问题。

3)左外叶肝切除术:如左外叶肝管内结石合并左外叶萎缩时，可以施行该项手术，可以行左外叶切除。术中可以探查左肝管，如果左肝管内无结石，可以将胆管残端直接缝闭。如果有胆管狭窄，可将狭窄的上段和下段肝管切开，肝管成型之后形成一个共开口，与roux-en-y空肠袢吻合。

4)左半肝切除:如结石除位于左外叶胆管外，还位于左内叶肝管或者还同时伴有左肝管狭窄时可行左半肝切除，但术前应该行mrcp、ptc或者术中胆道造影以及b超了解左内叶肝管情况。同时还应该了解有无汇合入左肝管的右肝管二级胆管，以免损伤术后发生胆瘘。

(2)右侧肝内胆管结石的处理

1)右侧肝内胆管引流术

肝管的分叉一般靠近肝门的右侧，右肝管的位置较深且短，显露较左肝管困难，且二级肝管汇合变异较多，故右侧肝内胆管结石的处理较困难，右前以及右后肝管结石的处理各不相同:1右前肝管引流术:右前肝管为右肝管的延续，右前下段肝管向下走向胆囊床的浅层，暴露较为容易。2右后肝管引流术:典型类型的右肝管是由右前肝管和右后肝管汇合而成，切开左右肝管和肝外胆管时可以看到右后肝管的开口。手术时首先切开肝外胆管，并向右肝管方向延长，寻找右后肝管开口，放入胆道探条进入右后肝管，切开右后肝管，比较容易取出结石，然后扩张狭窄段的胆道，可以放置u型管进行支撑引流。

2)右肝部分切除术1右半肝切除术:适用于右侧肝内胆管结石、右肝管狭窄、右肝组织明显萎缩者。2右后段肝切除术:由于右前肝管为左肝管的延续部位，右前上段肝管较直，结石容易取除，右前下段肝管位置较浅可以经过右肝管或经过胆囊床实质切开肝管取石，而右后肝管位置较深，结石不易取出，是治疗肝内胆管结石的一个难点，因而可以采用右后段肝切除术。

3.手术并发症以及处理

肝叶切除术后常见并发症包括感染、胆瘘以及肝功能衰竭，术后应该加强对病人的护，早期处理相关的并发症。术后处理应该注意:1血容量不足，肝叶切除术后创伤较大，体液丧失较多，所以应该注意补充足够的血容量，应该注意补充，必要时测cvp，根据cvp调整输液量;2注意控制感染:由于手术操作是在炎症病变的基础上进行，则感染容易扩散，术中术后应该注意运用足量抗生素，同时注意控制厌氧菌的感染;3引流管的拔出:应该在引流分泌物逐渐减少的情况下拔出。

肝内胆管结石术后残余结石的发生率很高，是治疗的一个难点，治疗的原则大致如下:积极治疗因残余结石引起的并发症，如胆道感染、肝脓肿、梗阻性黄疸等;如术后带t管者，可于术后一月左右经过t管行胆道镜碎石和取石;如术后无胆道t管者，治疗比较复杂;行胆肠吻合术者，吻合口狭窄致结石再发，可考虑拆除吻合口重新行吻合;或者在第一次行胆肠吻合时行空肠造瘘，经造瘘口胆道镜取石;对于肝内外胆管无狭窄，结石不是很大，位于大胆管或者胆总管，可尝试口服排石冲剂;未行胆肠吻合，结石位于胆总管或左右肝管时，可尝试行est+网篮取石。

tips:

1.肝内胆管结石的主要病理改变为胆道梗阻和感染，但肝内胆管与肝实质关系紧密，常常会使肝脏受到较为严重的损害，常继发肝实质萎缩、纤维化改变，长期可能导致肝硬化以继发性门脉高压、肝脏恶变，从而增加了治疗上的难度。

2.肝内胆管结石合并胆道狭窄与扩张，是造成胆道梗阻和胆汁流体力学改变的根本因素，是发生化脓性胆管炎的基础，结石与胆道狭窄，胆道狭窄与扩张，可以互为因果、相互促进。