572.会面

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陆巍医生超指南治疗的方案是否合理，是“肿瘤门”事件的焦点之一。在肿瘤诊疗的过程中，到底能不能使用超出指南的方法？

实际上，就在国家卫健委公布“肿瘤门”部分调查结果的同场新闻发布会上，国家癌症中心主任赫捷已经谈到了这个问题：“基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应证，或者是超指南的治疗。”

赫捷同时还是中国临床肿瘤学会指南的主编，而s指南每年一更新，是中国肿瘤医生能够运用最权威、最先进的诊疗手册。作为判断肿瘤诊疗是否规范的“金标准”，指南的滞后性在业内却是共识，这一矛盾从何而来，又该如何化解？

800位顶级专家，每年一更新，

仍无法满足诊疗需求

国家卫健委公布“肿瘤门”部分调查结果的前几日，国内一年一度的肿瘤界盛事——中国临床肿瘤学会指南大会在北京召开。大会召开的前一日，s监事长、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军接受媒体访问的文章发布，引起业内热议。

马军在文章中提到，综合考虑现代医学在肿瘤治疗领域的未知程度和临床科研需要，建议超适应证和超范围治疗在国内的一些具备科研能力、承担定向课题的大型医院才可以开展，而地市级以下医院应该遵循基本规范化的治疗原则。

大会召开第二日，文章被删除。

众所周知，肿瘤诊疗指南历来具有一定滞后性，连号称在国内较为超前的s也不例外，超指南方法在肿瘤诊疗中并不少见。此次大会的主题又是指南更新，于是，指南的先进性与滞后性，成为医生们私下讨论的话题之一。

“假如说你完全按照指南去治疗，很多患者可能在身体状况很好、还有治疗机会的时候你就得停下来了，岂不是对患者来说也是一个特别绝望的事情？”大会间隙，北京某三甲医院的一位肿瘤科医生向“医学界”表示，“如果达不到指南推荐的高度，我们就会考虑其他比较强烈的循证医学证据。”

在世界范围内，被称为“全球肿瘤治疗圣经”的是美国国家综合癌症网络出版的指南。而s指南在5年前出世之时就被当作是nn指南的本土改良版，“具备了中国证据，兼顾药物可及性”。过去5年，超过800位国内顶级肿瘤学专家参与了指南编写，致力于打造中国肿瘤治疗的“口袋书”“风向标”。

与业内负面话题形成对比的是，本届s指南更新被报道为“大丰收的一年”，除了23部已有指南全部更新外，还新出版了10个病种的指南。无论业内发生的事件和争议如何，s指南仍与它首次出版时一样被寄予厚望，是“规范化治疗的有利抓手”。

矛盾的是，正如本文开头赫捷所说，现有指南目前无法跟上医学的发展。s每年更新，为何有时仍无法满足诊疗需求？

先前落人一步，又赶上“新药爆发的时代”

实际上，s指南在制定时，已将不同层级的各类证据囊括在内，分为五种：高水平的1a、1b类证据；稍低水平的2a、2b类证据；较低水平的3类证据。

其中，1a、1b类证据都是基于严谨的分析和大型随机对照临床研究，专家支持率分别为超过80和60～80；2a、2b类证据是来源于一般质量的分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究，专家支持率同为超过80及60～80；3类证据多来自非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点，这类证据专家无共识且争议大，支持意见小于60。

对于指南的作用，上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师陆舜在2019年肿瘤免疫治疗高峰论坛上将其比喻为gps地图，“它能告诉我们从北京开车到上海有哪些路线，哪些是捷径，哪些是弯路，哪些是死路。”

然而，正如赫捷所说，“癌症患者个体差异是很明显的，治疗也是很复杂的”，到了后线治疗或遇罕见病例，指南列举的几种治疗方案可能皆无法满足诊治需求。并且，近年时值马军言谓的“肿瘤新药爆发的年代”，世界范围内相关研究动辄数月内就有重大突破进展，运用新证据自主选择新方案，成为相当一部分肿瘤医生的选择。

——很明显，每个患者个体的“路况”不同，且肿瘤诊疗手段的“公路”又在飞速建设中，一年一更新的“地图”常常会有不够用的时候。

事实上，比起美国的nn指南，中国s指南的首次发布已落人一步，也可以说不止一步——nn网络于1993年成立，1996年即开始发布第一版指南，如今一旦研究有了新进展，数月甚至数周内就会发布更新版本；s学会的成立也并不晚，1997年建立，但直到19年后的2016年，s指南才首次发布。

对此，s指导委员会主任委员、广东省人民医院教授吴一龙表示，这和我国的临床试验水平发展速度有关。指南工作组组长、s基金会理事长李进则谈到了我国的“地大物博”：“充分考虑到地区经济发展不平衡的问题，兼顾药物可行性，兼顾三甲医院等大型学术医院和县乡级医院的巨大差别，综上推荐诊疗级别。”

地大物博，或是s指南制定落人一步的原因，也是其在部分地区无法被落实的原因。“我国贫富地区患者的五年生存率差距极大，主要原因就是不规范的治疗。”马军称，其团队调查了北上广地区的中心医院，淋巴瘤5年生存率可达50—60，和欧美国家基本相同；但是在市级医院和县、地区医院调查的16890位病人，5年生存率只有372。“因此指南的推广必须沉淀到基层。”

而在一些一线城市的大医院，当碰到罕见的或经多线治疗的终末期患者，肿瘤医生们往往敢于在指南的基础上加以创新，沿循已有的循证医学证据运用新药、新疗法，而这也是医学进步的重要推动力量之一。

“如果没有经验治疗，没有创新治疗，没有多学科团队合作的治疗，很多创新根本无法进行，更不会有如今儿童白血病患者高达80以上治愈率、淋巴瘤患者达50的五年生存率。”马军说，“中国的肿瘤治疗历史只有60年如果扼杀了肿瘤医生积极性，我国的肿瘤治疗水平很可能会倒退。”

要监管，也要增加药品适应证

如果说超指南治疗的情况无可避免，如何防止有医生以此为名义对患者进行过度诊疗、谋取一己私利？

中有规定，医师实施药物治疗应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等。在尚无更好治疗手段等特殊情况下，可以由医疗机构建立管理制度，对药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品用法进行管理，由医师征得患者明确知情同意后实施临床药物治疗。

也就是说，在我国，若需超指南用药，需要同时具备下列4个条件，缺一不可：

第一，药品具有循证医学证据；第二，没有其他更好的治疗手段；第三，患者知情同意；第四，医院需要建立相关管理机制。

对于以上条例，国家卫健委颁布、今年3月份开始实施的有所细化。办法还规定，医师如果没有按照规定开具抗肿瘤药物处方、使用抗肿瘤药物而造成严重后果，或凭借处方牟取不正当利益，均会被医疗机构取消处方权。

北京大学医学人文学院医学伦理与法律系教授王岳向“医学界”表示，要解决中国肿瘤医生超指南、超适应证用药的问题，监管是一方面，尊重企业知识产权利益、增加药品适应证也是亟需行动的事情。

“药企对说明书进行修改，这是需要大量三期临床实验证据和资金投入的行为。”王岳说，因此，医保部门在报销环节不能简单地把所有超说明书用药拒付，而且，对于不同企业、相同化学名的药物，反而应该优先把增加了适应证的药品纳入到报销目录中，以鼓励企业增加药品适应证。

然而，目前国内尚未形成将企业责任纳入增加药物适应证环节的良性机制，“如果企业的说明书中没有这个适应证，但是临床都在超说明书用药，实际风险不在企业了，而是在患者和医生身上。”王岳坦言。

回应“肿瘤门”事件之余，焦雅辉还在发布会上表示，我国对肿瘤的规范化诊疗已建立了监测和质控系统，下一步将加大工作力度，在行业内开展合理检查、合理用药、合理治疗的专项整治行动。

而一名几日前从外地赴北京参加s指南大会的三甲医院肿瘤科医生告诉“医学界”，在临床实践中若需要超指南用药，医院建立机制统一管理、患者知情同意等条件都是“理想状态”：“你能给他讲，你看国家有这个法规，你就这样用，那在临床中真的就很好笑了，咱也没有那么大的精力去给他讲这些。”目前，中国的患者版s正在规划中，尚未出台。

因此，该医生寄希望于相关法规中的有关循证医学证据的规定，“如果真出事了，它相对保护你。”

充满幸福感的夏天正在缓缓地朝着我们走来，带着冰西瓜和凉爽的海风，同时还带来了蚊子老师和大太阳。

夏季将至，不少人都开始把户外活动安排上了。而对于户外活动，长久以来，一个难以调和的矛盾似乎一直存在：太阳底下好像蚊子少、但晒，阴凉里吧，凉快，但蚊子多不管是太阳老师、还是蚊子老师，我们这种小老百姓，可真是谁都不敢得罪呢。

坊间流传着不少关于户外活动驱蚊防晒的，今天就来捋一捋，那些，究竟靠不靠谱，先说驱蚊：

穿长袖长裤能防蚊么？

能。无论是何种驱蚊产品，都有可能因为时间、汗液或者其他的蹭拭过程而降低保护效能。所以，物理阻隔一直是我们推荐的最有效的办法。但夏天全副武装可能会比较闷热，也可以辅助使用其他安全的、保证驱蚊时长的驱蚊产品。

驱蚊手环和驱蚊香包能驱蚊么？

驱蚊产品的原理是利用阻隔来保护皮肤。驱蚊手环也只是不让蚊子叮到手环周边上。涂到皮肤上的、浓度有效的驱蚊产品，在有效时长之外都可能会减弱效果，更何况只是局部区域释放出来的保护性气味呢。敲黑板：哪里有保护性气味的味道，蚊子才不叮哪里。

孩子比成人更招蚊子么？

前面讲到，蚊子主要是通过嗅觉来寻找叮咬对象。孩子比成人代谢更加旺盛、基础体温更高，而且活泼好动、运动量更大也容易出汗，出汗时排出的乳酸等因素也会促使蚊虫盯上宝宝们。所以，孩子确实比成人更受蚊子的青睐。

成人用的驱蚊水孩子能用么？

先说结论：能。但是要注意成分以及适用年龄。

根据的推荐内容，结合孩子的非成人体质，一般比较推荐选择这4种驱蚊成分，不同的成分有着不同的适用年龄：

驱蚊酯：2个月以上使用；

避蚊胺：2个月以上使用，浓度不超过30；

派卡瑞丁：6个月以上使用，浓度不超过20；

柠檬桉叶油：3岁以上使用。

但是需要注意，喷涂驱蚊产品时要避开伤口或发炎的地方，同时要远离火源。

正在户外刷手机的你，顿时就感觉有蚊子咬了你的小腿肚子，咱再接着聊聊防晒，大家对于这件事儿，其实依然存在着许多困惑和误区，就比如：