第287章 知音难求
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用脏腑辨证看这个病案。
咳嗽日久,干咳无痰,舌质偏暗,舌苔不腻,脉象显细,可辨为肺阴虚证;
咳嗽呈阵发性,考虑风邪内滞;纳可、便调,说明脾胃无损,病在上焦。
治疗可以考虑以养肺阴为主,兼祛风邪。
从这个角度来说可选用沙参麦冬汤或者养阴清肺汤加减。
脏腑辨证,便是病位辨证,咳嗽跟肺有关,那么就是肺系疾病,随后再根据气血阴阳痰饮瘀毒去配个性质,这么就得出来个证型,随后就可以出方子了,而这个方子是针对的这个证型,很有可能对于病症的改善,并不是很明显。
中医内科学教材分章节就是这么分的,肺、脾、肝、心、肾、气血津液、肢体经络。
理论很好,根植于中医理论,也很简单易懂,上手也快,就是按图索骥就行,找个小学生都能出个方子出来。
但是,这个效果嘛......很多中医毕业生上班了不会开方,开方效果不好,也不是跟这个没关系的。
“脏腑辨证就如此不堪吗?”中年大夫叹气道:“可是学校里面就是这样学的呀,教也是这样教的。”
“那是为了你们安全行医,朝廷首先不是你们能治好病,而是别出医疗事故。”李介宾吐槽道:“而且脏腑辨证本来就是有配套的药法的,张元素的脏腑辨证与遣药制方论是相辅相成的,而编教材的时候,则是将各种不同的方剂都试图给充填到脏腑辨证这个框架下,想法很好,但是简易了环节的同时,也削除了这些方子本身的最大优势......”
比如说这个患者,真的按肺阴虚去开药,很有可能喝了之后没什么效果,当然也不会恶化,这种情况大部分去喝中药的患者大概都亲身体会过。
李介宾继续说道:“我们还可以这样辨:
病症为咳嗽,病起于空腹饮冷,属冷饮伤肺,肺气上逆。
晚上咳甚属肺寒,胸憋为胸阳不展,口干为肺不布津。脉沉主里,细弦主饮停、饮郁。
综合分析,证属寒饮内停,肺失宣降。
治疗当以温化肺家寒饮为法。
治疗选方,如考虑到咳嗽呈阵发性,夹有风邪,可选用小青龙汤;如只考虑温化寒饮,恢复肺气宣降,可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。”
那中年大夫眼睛一亮,跟他想的大差不差,这也是他跟孟超凡后慢慢琢磨出来的。
李介宾没有就这个深入讨论,而是继续往下说:“
除了这两种,用六经辨证也行。
咳嗽日久,晚上较甚,脉象沉而不浮,病变不当在三阳,应在三阴。
在三阴病中,既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病,也没有“但欲寐”之少阴病,更没有“厥热胜复”之厥阴病。
那么,究竟该属六病中的哪一病呢?”
“等等,刚刚说寒饮内停,肺失宣降不算是六经辨证吗?”中年大夫赶紧叫停。
......场面一度尴尬,李介宾盯着他看了几秒,看的中年大夫羞愧的低下了头,他赶上了疫情最后一趟末班车,刚刚评上副高级职称,但是很可惜,他在医院久了,被西化的太厉害了,属于那种学着中医理论,用着西医技术的大夫。
他在李介宾正义的眼神下,无地自容。
只是他误会了,李介宾不是嫌他菜,而是想怎么跟他解释这种“改良”的经方气血津液辨证。
无论是胡希恕的六经八纲,或者是郝万山的以经释经,或者是黄煌的方证合一,娄绍昆的药基证一......都很有道理。
教科书无法回避的问题就是,如何去进行一个普世教育,所以我们看到的《伤寒论》、《金匮要略》选讲教材,更多的是在于讲,而不是教学生怎么用。
当然,这些教材都来自于各大中医院校的教研室,源头的话,基本上都是来自于初代的几位专研伤寒的国医大师。
李介宾现在突然开始怀念孟超凡了,哪怕是路天正也好,沟通起来没难度呀,闻琴音而知雅意。
“我们继续说六经辨证:
也许有人会说,脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么,饮邪是如何辨出来的?
显然单单依据脉象见弦是不够的。
又说,脉象见弦结合久咳,就可辨出饮邪,因久咳多见肺家寒饮。
这种辨证仍属于猜测,凭经验推断,仍然不能上升到理论层面。
还有,即使辨出饮邪,还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
当然,有人会说,那还需要辨吗,那不明摆着是一小青龙汤证嘛!
这不属于典型的六经辨证法,这属于方证对应法。”
“方证对应。”中年大夫琢磨着这个词语,他也经常听孟教授提起这个词,但是不是很理解。
“用方证对应,这次医案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。
唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是无痰;小青龙汤证脉象当浮或偏浮,而不应沉。
但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。通过上述分析,可以看出,这次用六经辨证难度较大。
用脏腑辨证和方证对应两种方法,所用方剂是不一样的,甚至是背道而驰的。
从临床实践来看,这次用脏腑辨证法,选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗,都是可以短期见效的,但都不可能治愈。
前者滋阴是补法,留邪、闭邪,会使病程继续延长;
后者见效稍慢(较小青龙汤方),而且属于辛温宣肺,且很快会出现口干、咽燥等反应。”
中年大夫点头,他没想那么多,脏腑辨证觉得不行,就用了小青龙汤,其实脑子里还是混沌的概念,甚至也没考虑心下有水饮这种事儿,但是经过李介宾的分析,他似乎抓住了点什么。
“那我用小青龙汤,算不算对呢?”
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